Lic. Malisa Cova
El esguince de tobillo es una de las lesiones músculo esqueléticas más frecuentes en los servicios de urgencias como en consultorios externos.1 Esta afección conlleva a consecuencias en toda la población en general.
En la región externa del tobillo encontramos al ligamento lateral, el cual puede sufrir diferentes grados de lesión por múltiples causas. El ligamento lateral del tobillo está formado por tres bandas, el Ligamento peroneoastragalino anterior, Ligamento peroneocalcáneo y Ligamento peroneoastragalino posterior.1 El ligamento peroneoastragalino anterior se observó como un ligamento de dos fascículos uno superior y otro inferior. Este último fascículo se observó con un origen peroneo común con el ligamento peroneocalcáneo. Además, están conectados por fibras arciformes, formando una entidad funcional y anatómica.2
Un esguince de tobillo lateral agudo causa dolor y, por lo general, resulta en un período temporal de menor funcionamiento y discapacidad.3 Según el grado de lesión los esguinces se clasifican en tres grados de menor a mayor y cada uno presenta ciertos signos y síntomas característicos.
Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el peroneoastragalino anterior, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras.
Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras.
Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo.4
Viendo las situaciones que este tipo de lesión ocasiona tanto en la población joven y físicamente activa, como en la población de edad avanzada, en el año 2016 se presentó el consenso de tobillo.3 Este plantea que lamentablemente la mayoría de los pacientes que sufren un esguince lateral de tobillo, sufrirán al menos un esguince adicional a lo largo de la vida. Generando limitaciones físicas funcionales y subjetivas en desarrollo, que se asocian con la disminución de la actividad física y calidad de vida. No es extraño que en los pacientes con esguince lateral de tobillo y con inestabilidad crónica dominen los casos de artrosis postraumático que comprenden la mayoría de los casos quirúrgicos, además estos son de aparición relativamente temprana en la vida de los pacientes.3
Las recomendaciones dadas en el consenso pretenden servir como mecanismo para promover los esfuerzos para mejorar la prevención y el tratamiento temprano de los esguinces laterales del tobillo. Dichas sugerencias fueron las siguientes: programas de prevención, exámenes estructurados, profesionales de salud capacitados, seguimiento de los déficits sensoriomotores y artrocinemáticos, investigaciones que relacionen los esguinces laterales de tobillo con la artrosis postraumática, con la disminución de la actividad física y calidad de vida, con posibles comorbilidades y con costos financieros de atención.3
Es importante establecer un correcto diagnóstico clínico de las lesiones, en este sentido hay cinco consideraciones importantes, estas son:
MECANISMO DE LESION: saber como fue que ocurrió nos indica en primera instancia de las posibles estructuras involucradas que podrían estar dañadas, así si el paciente relata un mecanismo de lesión que implica una inversión con rotación interna podemos pensar en un esguince lateral de tobillo,5 (Fig. 1) en cambio sí nos dijera que el mecanismo implicó una rotación externa, eversión y excesiva dorsiflexión podemos sospechar de una lesión relacionada de los ligamentos de la sindesmosis del tobillo.5 (Fig. 2)
HISTORIA PREVIA DE ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO: se estableció que eso aumenta el riesgo de una relesión y a su vez es muy probable que el paciente tenga déficits mecánicos y sensoriales que también deben ser abordados.5
CAPACIDAD DE SOPORTE DE PESO Y EVAUACION DE LOS HUESOS: al momento de ocurrida la lesión in situ y posteriormente al presentarse en la consulta clínica la realización de las reglas de Ottawa, ya que la incapacidad de ejecutar 4 pasos, el relato de dolor en la zona maleolar y dolor a la palpación a 6 cm distal al borde posterior del maléolo interno o externo, debe alertar al profesional sobre una posible fractura de la articulación del tobillo.5
EVAUACION DE LOS LIGAMENTOS: para el Lig. peroneoastragalino anterior se realiza con la prueba de cajón anterior (dicha prueba se realiza mejor de 4 a 6 días después de la lesión, esta presenta una Sensibilidad = 96% y una Especificidad = 84%), también se aplica la palpación y stress manual sobre el tobillo; para el Lig. Peroneocalcáneo se aplican la palpación y stress manual; mientras que en la lesión de la sindesmosis se realiza una palpación (Sensibilidad = 92%) y el squeeze test (Especificidad = 88%) estas dos últimas pruebas combinadas nos informan del estado de la sindesmosis de manera un poco más real.5
Sabemos que los déficits mecánicos y sensoriales llevan hacia la inestabilidad crónica de tobillo, con lo cual no podemos dejar de lado la realización de una evaluación orientada a la rehabilitación, para ello debemos tener en cuenta otros puntos sustanciales como, dolor, hinchazón, rango de movimiento, artrocinemática, fuerza muscular, equilibrio postural estático, equilibrio postural dinámico, marcha, nivel de actividad física y cuestionarios de autoevaluación por parte del paciente. El profesional de salud podrá utilizar el miembro contralateral a modo de comparación para la ejecución estas evaluaciones.5
En conclusión, la información disponible nos lleva a preguntarnos sobre si no estaremos subestimando a las lesiones del tobillo. Es fundamental que nosotros como profesionales de salud nos encarguemos de educar a la población en general y al paciente en particular en una atención temprana, en la adherencia de principio a fin de un tratamiento adecuado de rehabilitación y a no dejar de investigar en este campo ya que por lo visto es más extenso de lo que podemos imaginar.
Referencias:
- Rincón Cardozo DF, Camacho Gasas JA, Rincón Cardozo PA, Sauza Rodríguez N. Abordaje del esguince de tobillo para el médico general. rev.univ.ind. santander. Salud 2015; 47(1): 85-92.
- Vega J, Malagelada F, Manzanares Céspedes MC, Dalmau-Pastor M. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jan;28(1):8-17.
- Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Verhagen EA, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Delahunt E. 2016 consensus statement of the International Ankle Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 2016 Dec;50(24):1493-1495.
- https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-esguince-tobillo-valoracion-atencion-primaria-11659
- Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310.
