Abordaje diagnóstico y terapéutico de la lesión traumática del manguito rotador

Dr. Federico Alfano

 

La mayoría de los pacientes con dolor mecánico de hombro asociado a lesión estructural del manguito rotador suelen mencionar un episodio traumático o “un esfuerzo” asociado al inicio de los síntomas. Tan et al., encontraron que el 62% de los pacientes pudieron asociar un episodio traumático al inicio de sus síntomas,1 sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos hay una pre-existencia de una lesión estructural degenerativa. A diferencia de la lesión traumática, esta tiene dos causas; las cuestiones biológicas como la isquemia y el envejecimiento normal de los tejidos, y las cuestiones mecánicas como la compresión subacromial. Probablemente, la combinación de ambas trae como consecuencia la lesión estructural del manguito rotador.2

Las verdaderas lesiones traumáticas son infrecuentes y su patogenia es bastante distinta a la de la lesión degenerativa. Los pacientes con lesiones traumáticas son jóvenes y tienen en su mayoría menos de 40 años.3,4  En estos casos excepcionales los pacientes refieren haber estado completamente libre de síntomas antes del episodio traumático y refieren que el mismo ha sido violento, siendo el traumatismo de mediana o alta energía. En algunos casos han presentado luxación o subluxación glenohumeral. Otros refieren haber caído con el hombro en flexión terminal o en abducción y rotación externa máxima. Otra característica distintiva de este tipo de lesión es que el dolor se ha iniciado en el mismo momento del traumatismo. El dolor nunca es diferido. Es común encontrar un hematoma o equimosis en el hombro asociado a la impotencia funcional.

 

 

El dolor no suele mejorar con medicación analgésica habitual, y responde mal a la rehabilitación. Mejora parcialmente con la inmovilización en un cabestrillo, el reposo relativo, la utilización de opioides y neurotrópicos. Suele ser constante y empeora con la intención del movimiento tanto activo como pasivo. El dolor es más persistente y severo cuando a la lesión tendinosa se asocia una fractura del troquiter. En algunos pacientes el dolor intenso puede durar hasta 14 semanas (rango, 2-28 semanas).5

Los hallazgos intraoperatorios típicos son la bursitis hemorrágica, la hemartrosis glenohumeral, la lesión aislada del tendón subescapular, la luxación medial de la porción larga del bíceps y las lesiones labrales. El resto de los tendones del manguito rotador suelen estar sanos.

El diagnóstico diferencial suele hacerse con las lesiones del Plexo Braquial y las fracturas del extremo proximal del húmero.6,9 Para descartar este tipo de fracturas se deben solicitar radiografías simples. Sin embargo, es común encontrar en la Resonancia Magnética Nuclear fracturas ocultas no desplazadas del troquiter que han pasado desapercibidas en la evaluación radiográfica.

En el caso de las lesiones degenerativas, la mayoría involucra al tendón supraespinoso. Secundariamente puede afectar también al tendón infraespinoso y, más raramente, al subscapular. En los casos más avanzados puede afectar a ambos tendones.10 En cambio, las lesiones aisladas completas del subscapular y la luxación medial de la porción larga del bíceps, son más comunes luego de un traumatismo de hombro violento.11,12 A pesar de que las lesiones completas del tendón subescapular son habitualmente encontradas en las lesiones traumáticas del manguito rotador, la fractura por avulsión del troquín es realmente rara.13 Mientras las fracturas del troquiter deben ser especialmente buscadas en las lesiones traumáticas del manguito rotador en pacientes menores de 40 años, la lesión completa traumática del tendón subescapular debe buscarse en mayores de 40 años.14 

Braune et al. encontraron que las lesiones traumáticas del manguito rotador ocurren en pacientes jóvenes, y que en esta población los resultados son superiores a los resultados post-operatorios de las lesiones degenerativas de los pacientes mayores.15

La indemnidad del subscapular es fundamental para la función normal del hombro, por lo que su reparación es imperativa. No recomendamos en estos casos darle “una oportunidad” a la rehabilitación.16,17 En un artículo de Gerber et al. los pacientes en los que se realizó la cirugía de reparación de forma precoz su vuelta a la actividad fue cercana al 95% contra los que no se operaron que sólo volvieron a su actividad en un 59%.18 En este mismo trabajo, la calidad de los resultados dependieron del intervalo desde la lesión hasta la reparación quirúrgica. El resultado fue notablemente inferior en los casos en los que se demoró la reparación estructural. Coleman et al. demostraron en una lesión traumática provocada en los infraespinosos de ovejas que la reparación posterior a los 18 meses desde el evento mostraron un módulo de elasticidad no favorable luego de la cicatrización contra los tendones reparados dentro de los 6 meses de ocurrida la lesión.19 

En conclusión, creemos que la lesión traumática del manguito rotador es poco prevalente, pero la misma debe pesquisarse en pacientes jóvenes con impotencia funcional inmediatamente después de una luxación glenohumeral o de un mecanismo de alta energía.El abordaje terapéutico y su pronóstico son muy diferentes a la lesión degenerativa del manguito rotador.

Referencias:

  1. Tan M, Lam PH, Le BT, Murrell GA. Trauma versus no trauma: an analysis of the effect of tear mechanism on tendon healing in 1300 consecutive patients after arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Jan;25(1):12-21.
  2. Colield RH. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1985;67-A:974-979.
  3. Basset RW. Cofield RH. Acute tears of the rotator cuff: the timing of surgical repair. ClinOrthop 1983; 175:18-24.
  4. Blevins FT. Hayes WM, Warren RF. Rotator cuff injury in contact athletes. Am J Sports Med 1996; 24:263-267.
  5. MR imaging for traumatic tears of the rotator cuff: high prevalence of greater tuberosity fractures and subscapularis tendon tears. Zanetti M, Weishaupt D, Jost B, Gerber C, Hodler J. AJR Am J Roentgenol. 1999 Feb;172(2):463-7.
  6. Prudnikov OE. Simultaneous lesions of the rotator cuff and the brachial plexus. Rev ChirOrthopReparatriceAppar Mot 1994;80:602-609.
  7. Groh GI, Rockwood CA Jr. The terrible triad: ante- nor dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus. J Shoulder Elbow Surg 1995:4:51-53.
  8. Patten RM, Mack LA, Wang KY. Lingel J. Non- displaced fractures of the greater tuberosity of the humerus: sonographic detection. Radiology 1992; I82:201-204.
  9. Prevalence of rotator cuff tears in adults with traumatic brachial plexus injuries. Brogan DM, Carofino BC, Kircher MF, Spinner RJ, Elhassan BT, Bishop AT, Shin AY. J Bone Joint Surg Am. 2014 Aug 20;96(16):e139.
  10. DePalma AF Biologic aging of the shoulder. In: Surgery ofthe shoulder. London: Lippincott, 1983: 211-241.
  11. Gerber C, Krushell Ri. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle: clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991;73-B:389-394.
  12. Deutsch A, Altchek DW, Veltri DM, Potter HG. Warren RE Traumatic tears of the subscapularis tendon: clinical diagnosis, magnetic resonance imaging findings, and operative treatment. Am J Sjxnis Med 1997:25:13-22.
  13. Earwaker J. Isolated avulsion fracture of the lesser tuberosity of the humerus. Skeletal Radiol 1990; 19:12 1-125.
  14. Weiser L, Assheuer J, Schulitz KP, Castro WH. Magnetic resonance imaging criteria for the differentiation of traumatic and non-traumatic rotator cuff tears.Versicherungsmedizin. 2012 Sep 1;64(3):122-6.
  15. Braune C, von Eisenhart-Rothe R, Welsch F, Teufel M, Jaeger A. Midterm results and quantitative comparison of postoperative shoulder function in traumatic and non-traumatic rotator cuff tears. Arch Orthop Trauma Surg2003;123:419-24.
  16. Ide J, Tokiyoshi A, Hirose J, Mizuta H. Arthroscopic repair of traumatic combined rotator cuff tears involving the subscapularis tendonJ Bone Joint Surg Am. 2007 Nov;89(11):2378-88
  17. Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jun;89(6):1184-93.
  18. Gerber C. Hersche 0, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am 1996;78-A: 1015-1023.
  19. Coleman SH, Fealy S, Ehteshami JR, MacGillivray JD, Altchek DW, Warren RF, et al. Chronic rotator cuff injury and repair model in sheep. J Bone Joint Surg Am 2003;85:2391-402.
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