Lic. Maximiliano Ponce Amorin
El dolor de la Columna lumbar es una de las afecciones con mayor prevalencia a nivel mundial a lo largo de la vida. Antiguamente el dolor lumbar (DL) era analizado desde una mirada estructuralista, basada en las imágenes, y otorgándole la causa del dolor a una estructura específica. Actualmente, con la medicina basada en la evidencia, ese paradigma fue cambiando hacia una mirada más integral del individuo, desde un punto biopsicosocial, y donde las creencias, miedos y comportamientos del paciente frente a su dolor pasaron a ser más importantes en la comprensión del cuadro clínico, en especial en aquellos con DL persistente.
El enfoque del tratamiento también fue cambiando, buscando agrupar a los pacientes en diferentes subgrupos, que nos permitan aplicar un tratamiento acorde al subgrupo al cual el paciente pertenezca (ya sea por presencia de dirección de preferencia, inestabilidad, dolor de origen nociceptivo, nociplástico, etc.)
Pero existen también aquellos pacientes que son difícil de subagrupar, ya sea porque no responden al tratamiento específico o porque su cuadro clínico no es posible asociarlo a un grupo determinado. Es por eso que constantemente se está evaluando diferentes posibles causas de DL y su posible tratamiento.
En la última década ha aparecido interés por los cambios Modic, especialmente los cambios tipo 1, otorgándole algunos investigadores la causa del dolor persistente en la columna de origen estructural
Los cambios Modic son cambios en la señal de la médula del cuerpo vertebral adyacente a la placa terminal vertebral (PTV), y que se visualizan por resonancia magnética.1
Existen 3 tipos:
Tipo 1: fisura y ruptura de la PTV, con regiones de degeneración, regeneración y tejido de granulación vascular (tipo edematoso).
Tipo 2: ruptura de la PTV con incremento de hueso reactivo y tejido de granulación, e infiltración grasa (tipo grasoso).
Tipo 3: esclerosis ósea (poco común).
La prevalencia de los cambios Modic es alta en pacientes con dolor lumbar (43% en un metaanálisis) comparado con un 6% en la población asintomática.2 De los diferentes tipos, el cambio Modic tipo 1 ha sido más asociado al DL que los otros.
Aún se desconoce cuál es la real causa de estos cambios. Se han planteado 2 hipótesis: 3,4, 5
Causa Mecánica: la degeneración del disco ocasiona pérdida de material nuclear, reduciendo la altura y presión hidrostática del disco, lo que aumentaría las fuerzas de cizalla en PTV pudiendo ocasionar microfracturas. El cambio Modic observado podría ser el edema propio de dichas microfracturas, o el resultado de un proceso inflamatorio por el estímulo tóxico que ocasiona la migración del núcleo pulposo a través de las mismas.
Causa bacteriana: Luego de una lesión importante en las fibras externas del anillo como en una herniación, nueva capilarización e inflamación ocurre alrededor del material nuclear extruido. En este ambiente especial sería posible para una bacteria anaeróbica de entrar a un disco anaeróbico y en su entorno, provocando una infección de baja virulencia. En esta teoría los cambios Modic son probablemente la inflamación y edema que rodean a la infección, ya que la bacteria anaeróbica no puede penetrar al ambiente altamente aeróbico del cambio Modic tipo 1.
En el año 2001, Stirling encontró tejido nuclear infectado con organismos anaeróbicos de baja virulencia (Proprionibacterium acnés y Corynebacterium propinquum), removidos bajo estrictas condiciones estériles en cirugías de hernias de disco lumbar.6
Existe evidencia que pacientes con DL con presencia de cambios Modic tienen una presentación clínica diferente que aquellos que no los tienen. Los primeros reportan mayor frecuencia y duración de los episodios de DL.7
Es por eso que Albert et al. realizo un ECA (estudio controlado aleatorizado), donde se trató pacientes con dolor lumbar crónico de más de 6 meses de evolución, con cambios Modic tipo 1 presentes, con amoxicilina-acido clavulánico, con una dosis de 3 tomas diarias de 500mg/125mg, durante 100 días, en contraste con un grupo que tomo placebo.8
Los resultados al finalizar dicho tratamiento, así como con un 1 año de seguimiento fue estadísticamente significativo en el grupo tratado con antibiótico, tanto en la percepción de dolor, como la incapacidad, dolor de pierna y horas por día con dolor, en comparación al grupo placebo.
Incluso las mejoras siguieron evolucionando positivamente una vez finalizado el tratamiento.
Sin embargo, en 2019 Braten replicó dicho estudio, en el cual no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.9
Actualmente se siguen realizando pruebas con diferentes antibióticos, aunque aún no existen resultados concluyentes.
La medicina se encuentra evolucionando constantemente, cambiando paradigmas y buscando cual es el mejor tratamiento para cada patología. Aún queda mucho por investigar, pero creo que lo importante es tratar de tener la cabeza abierta a que, si bien el paradigma actual se aleja casi por completo de un modelo estructuralista, no por eso hay que dejar de pensar que aun dicho modelo podría ayudarnos a explicar por qué ciertos pacientes podrían tener síntomas persistentes, poder clasificarlos y poder encontrar un tratamiento adecuado.
Referencias:
- Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. 1988
- Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Jensen et al. 2008. EurSpine J
- Antibiotictreatment in patientswithlow back painassociatedwith Modic type 1 changes: a pilotstudy. Albert HB, Manniche C, Sorensen JS. Deleuran BW. 2008. BJOSM
- Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Nelson IW, Dolan P. Mechanicalinitiationof intervertebral discs degeneration. Spine 2000
- Albert HB, Manniche C. Modic changesfollowing lumbar disc herniation. EurSpine J 2007
- Associationbetweensciatica and Propionibacterium acnés. Stirling et al. 2001
- Pathobiologyof Modic changes. Dudli et al. 2016. EurSpine J
- Antibiotictreatment in patientswithchroniclow back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blindrandomizedclinicalcontrolled trial ofefficacy. Albert et al. 2013. EurSpine J
- Efficacyofantibiotictreatment in patientswithchroniclow back pain and Modic changes (the AIM study): doubleblind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. Braten et al 2019, BMJ
