Desterrando el uso universal de la rueda de hombro

Lic. Pablo Policastro

http://www.kinedyf.com.ar/quienes-somos/lic-pablo-policastro/

 

Las afecciones de hombro son la segunda entidad clínica más frecuente en nuestro consultorio.1 Para su abordaje clínico, abundante cantidad de intervenciones terapéuticas han sido descriptas en la literatura. Dentro de estas, se considera a la terapia física mediante ejercicios como primordial a la hora de rehabilitar a pacientes con este tipo de trastornos,2 sin embargo, no todo lo que brilla es oro.

A lo largo de la historia es común en la sociedad en general que ciertos “hábitos” u “objetos” se pongan de moda. No es exclusión a la regla que suceda lo mismo con algunos tópicos en la rehabilitación. Muchas veces determinados conceptos llegan a tergiversarse produciendo falsas creencias, como por ejemplo, que todo aquel que tiene dolor de hombro debe hacer el mismo ejercicio. El siguiente breve comentario persigue discutir este punto, ejemplificando la situación en un dispositivo clásico en la rehabilitación kinésica del hombro que, si bien ha caído en desuso, todavía es posible encontrarlo en ciertos lugares; la famosa rueda de hombro (RH).

La RH es un elemento que consiste en una rueda angosta de un diámetro que puede ser variable pero que generalmente ronda en los 90 centímetros. Esta se sujeta a la pared mediante un punto fijo que permite que la rueda gire. El paciente la toma con la mano del hombro a tratar y se vale de la inercia de esta para asistir el movimiento activo del hombro.

 

 

Si bien una de las primeras publicaciones que describen a la RH es del año 1958,3 aún hasta la actualidad es posible visualizar a este dispositivo tanto en la clínica como en la investigación.4 Pero, ¿Por qué la RH podría ser cuestionable en el abordaje de “todos” los pacientes con afecciones de hombro?

Con el propósito de favorecer el análisis, dividiré las diferentes entidades clínicas de hombro en 3 grupos basados en la clasificación del sistema STAR-Shoulder de McClure y Michener.5 Un primer grupo que corresponde a entidades agrupadas bajo el concepto de “Síndromes del Manguito Rotador”(Tendinopatías del Manguito Rotador, Impingements, etc). Un segundo grupo que corresponde a entidades que presentan limitaciones de la movilidad glenohumeral clasificadas como “Capsulitis Adhesiva” (Hombro congelados, rigidez posquirúrgica, etc). Por último, un grupo definido como “Inestabilidad Glenohumeral” que agrupa las diferentes clasificaciones de esta entidad.5 Estos 3 grupos clínicos presentan distintas características que podrían guiar nuestro abordaje. Volviendo al punto del debate en cuestión, aquí surge el cuestionamiento sobre si es la RH un dispositivo efectivo en el tratamiento de todas las afecciones de hombro.

Un grupo que podría verse beneficiado con la utilización de la RH, en teoría, son los pacientes agrupados bajo el termino “Capsulitis Adhesivas”. Recordemos que uno de los objetivos en estos es generar tracciones a nivel capsular que permitan consecuentemente una ganancia de movilidad y un impacto en otras variables clínicas como funcionalidad y calidad de vida. Sin embargo, actualmente la capacidad de deformar la cápsula es cuestionada por su elevado coeficiente de rigidez.6 Sumado a esto la literatura no es clara en cuanto a si la ganancia de movilidad es propia del tratamiento o de la evolución de la enfermedad.7 Por esta razón, muchas veces forzar el movimiento del paciente con la RH en este subgrupo puede ser discutible no solo por lo mencionado, sino también por cuestiones que analizaremos en los siguientes grupos clínicos.

Antes de comenzar a analizar el uso de la RH en las entidades “Síndrome del Manguito Rotador” e “Inestabilidad Glenohumeral” debemos preguntarnos ¿hasta cuando sirve mover el hombro sin control? Struyf et al. intentan responder esta pregunta mediante el siguiente gráfico, describiendo cómo es el comportamiento del hombro ante una situación de dolor.8  

 

2-el uso universal de la rueda de hombro-kinedyf

 

Si bien es complejo describir cual es el origen del dolor por su naturaleza heterogénea y compleja, la literatura sustenta las diferentes adaptaciones y/o compensaciones producto de este síntoma. Entre ellas son destacables las diferentes estrategias que se generan en el córtex motor para intentar adaptarse a las situaciones de dolor propias de algunos tipos situaciones clínicas. Ante eso, sabemos que si bien muchas veces direccionamos intervenciones pensadas principalmente en el tejido a tratar, es imposible aislar al sistema nervioso.

Más allá de que la RH permite un movimiento uniplanar cuestionado desde lo funcional, prácticamente solo se está generando un efecto de estrés tisular inespecífico. Pero, ¿es sólo el estrés tisular lo que precisamos en estos grupos? En mi opinión, no. La evidencia es robusta sustentando las intervenciones activas en estas poblaciones intentando generar efectos positivos mucho más extensos. Si bien es real que la literatura actual tiende a desestimar la especificidad del ejercicio en estas poblaciones,9 la recomendación de tratamiento actual no solo está basada en no generar solamente estrés tisular en la supuesta estructura a tratar, sino también en procurar en el paciente mediante las intervenciones de ejercicios otro tipo de efectos como autoeficacia, aumentos en las expectativas de cambio, pérdida de la discapacidad, entre otros beneficios mucho más extensos.

Seguramente, en nuestra práctica, clínica existen múltiples intervenciones terapéuticas del mismo tipo que podrían ser cuestionables debido a que solo buscan mover el hombro generando estrés tisular, como por ejemplo ciertos ejercicios con polea, “la arañita” o los ejercicios pendulares que ya han sido discutidos previamente en este espacio (Ver: http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/ejercicios-pendulares-breve-cuestionamiento-a-nuestra-practica-diaria/ ), entre otros.

Concluyendo, creo que no es necesario desterrar un dispositivo de trabajo como la RH de la faz de la tierra. Pero si creo firmemente en que como profesionales de la salud y como sociedad debemos extinguir las etiquetas de que algo sirve para todo el mundo. La posibilidad de que las intervenciones terapéuticas sean efectivas aumentará siempre y cuando sean escogidas basadas en nuestro razonamiento clínico. Es por eso que día a día debemos esforzarnos en profundizar nuestros conocimientos, buscando desterrar mitos, creencias y falsas informaciones, más allá de dispositivos externos.

 

Referencias:

  1. Pierobon A, Policastro P, Ponce Amorín M, Navarro E, Méndez D, Raguzzi I. Epidemiología de sujetos con afecciones musculo-esqueléticas que acuden a un consultorio privado de kinesiología en Argentina. Estudio retrospectivo. AJRPT. 2020;2(2):28-35.
  2. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop. 2015;39(4):715-720. doi:10.1007/s00264-014-2639-9
  3. McCLUSKY EJ. Shoulder exercise wheel. Phys Ther Rev.1958;38(3):169-170.
  4. Abhay K. Effectiveness of Maitland Techniques in Idiopathic Shoulder Adhesive Capsulitis. ISRN Rehabilitation 2012(1). 5402/2012/710235
  5. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther. 2015;95(5):791-800.
  6. Itoi E, Grabowski JJ, Morrey BF, An KN. Capsular properties of the shoulder. Tohoku J Exp Med. 1993;171(3):203-210. doi:10.1620/tjem.171.203
  7. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  8. Struyf F, Lluch E, Falla D, Meeus M, Noten S, Nijs J. Influence of shoulder painonmusclefunction: implications for the assessment and therapy of shoulder disorders. Eur J ApplPhysiol. 2015;115(2):225-234.
  9. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  10. Meehan K, Wassinger C, Roy JS, Sole G. Seven Key Themes in PhysicalTherapyAdvice for Patients Living WithSubacromial Shoulder Pain: A Scoping Review. J OrthopSports Phys Ther. 2020;50(6):285-a12. doi:10.2519/jospt.2020.9152
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