Lic. Maximiliano Ponce Amorin.
Los tiempos que corren en la actualidad han puesto la tecnología de más alto nivel al alcance de todos, y eso también se evidencia en el ámbito de la atención médica. Hoy por hoy pedir una resonancia magnética es casi lo mismo que pedirle al paciente que se haga un análisis de sangre de rutina.
Esto ha llevado a que se pierda cada vez más la importancia de la evaluación clínica exhaustiva y prepondere lo que aparece en las imágenes, como si fuera la verdad absoluta.
Es muy común que llegue un paciente a nuestro consultorio, nos ponga encima del escritorio una tonelada de estudios y nos diga “Tengo 2 hernias de disco. Me dijo el médico que es para operar”. Y al indagar un poco, nos damos cuenta que toda la evaluación médica consistió en pedir un estudio y ver la imagen del mismo. Está claro que no todos atienden de esa manera, pero es moneda corriente en nuestra atención diaria.
Varios estudios ya demostraron que no todo lo que aparece en imágenes es relativo al dolor del paciente (Brinjikji 2015, Nakashima 2015), que la decisión de operarse o no, no debe basarse solamente en imágenes (El Barzouhi 2016), así como también las hernias discales masivas, como las extrusiones, suelen tener mejor evolución con tratamiento conservador que incluso aquellas más pequeñas (Jinho Lee 2017, Sung-Joo 2010).
Este es el caso de Daniela, una paciente de 26 años que acude a mi consultorio en agosto del 2017. Daniela llega con un cuadro agudo de dolor lumbar, con irradiación a su pierna izquierda, perdida leve de la fuerza del cuádriceps izquierdo y adormecimiento de la misma. Ella trabajaba en una oficina y no realizaba actividad deportiva.
Había consultado a 3 traumatólogos especialistas en columna, dos de los cuales le habían sugerido cirugía inmediata, luego de haber visto las imágenes de resonancia, y otro traumatólogo le indico realizar un bloqueo, aunque advirtiendo que probablemente terminaría en cirugía.
Al finalizar la consulta inicial, le indique que realizara unos ejercicios de columna, que habíamos probado dentro de la consulta y habían disminuido los síntomas, evidenciando centralización de los síntomas (ejercicios de Mckenzie), lo que implica una disminución de los síntomas en la pierna de la paciente (May 2012).
No les voy a mentir, las imágenes de la resonancia eran importantes, pero como siempre decimos, la clínica es soberana, y al ver que su cuadro neurológico era leve y que los síntomas mejoraban, decidí obviar la imagen y proseguir con el tratamiento. Y por sobre todas las cosas, dedique tiempo a educar a la paciente acerca de su patología.
Una semana después, Daniela llega a la consulta menos dolorida, aun con signos de debilidad, pero que no habían empeorado, y su cuadro sintomático había mejorado considerablemente.
Agregamos nuevos ejercicios con el fin de trabajar sobre el movimiento de su columna, así como también ejercicios para mejorar sus signos y síntomas neurales (ejercicios neurodinámicos) (Ellis 2008).
Llegada la tercer sesión, a 3 semanas de haberla visto por primera vez, decide ella sola cancelar el turno que había sacado hacia unas semanas para bloquearse, debido a que seguía mejorando y prefería hacerlo de esta manera.
Comenzamos a progresar los ejercicios acorde a las mejoras de la paciente.
Dos meses después la paciente comienza ejercicios de fortalecimiento, tanto de su columna como de sus miembros inferiores, con el fin de poder planear a corto plazo a una vuelta a la actividad deportiva, fundamental para conservar un buen estado de salud de su columna, teniendo en cuenta el grado de sedentarismo que tenía por su trabajo.
En el mes de noviembre, Daniela es dada de alta y “le exijo” que comience alguna actividad deportiva.
Ella vuelve a comunicarse conmigo en el mes de mayo del 2018, para comentarme que se sentía muy bien, que estaba yendo a natación, que estaba jugando al handball también, y que se había hecho una nueva resonancia y quería enviármela. Como podemos observar, gran parte de la extrusión discal se había reducido, no por los ejercicios, si no por darle tiempo al cuerpo que reabsorba dicha extrusión (Sung-Joo 2017), dentro de un marco seguro, sin síntomas neurológicos y con una buena clínica de la paciente.
No por esto quiero decir que todas las extrusiones discales evolucionan de la misma manera, cada paciente es un mundo, pero justamente por eso, es importante valernos de nuestra capacidad de diagnostico clínico, de nuestra experiencia y de lo que dice la evidencia científica para poder determinar qué es lo mejor para cada paciente, y así evitar caer en los tratamientos basados en imágenes.
Reseña Bibliografica
- Brinjikji et al. Systematic literatura review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. 2015
- Nakashima et al. Abnormal findings on magnetic resonances images of the cervical spines in 1211 asymptomaic subjects. Spine. 2015
- El Barzohui et al. Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica. J Neurosurg Spine. 2016
- Jinho Lee et al. Long-term course to lumbar disc resorption patients and predictive factors associated with disc resorption
- Sung-Joo et al. Spontaneous regression of a large lumbar disc extrusion. JKNS. 2010
- May et al. Centralization and directional preference: A systematic review. Man Ther. 2012
- Ellis et al. Neural mobilization: A systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man & Manip Ther. 2008
