Como identificar una Discrepancia de Longitud de Miembros Inferiores

COMO IDENTIFICAR UNA DISCREPANCIA DE LONGITUD DE MIEMBROS INFERIORES

Lic. Diego Méndez

La discrepancia de longitud de los miembros inferiores puede definirse como una asimetría en el largo de las “piernas”. Nos encontramos aquí con lo que se llama una “pierna corta” y una “pierna larga” y que, en diversas magnitudes, está presente en el 70% de la población (hay estudios que reportan que la prevalencia de una discrepancia mayor o igual a 10mm es de 2-24% y otros que es cercano al 90% pero en menor magnitud de asimetría). Esta discrepancia de longitud en los miembros inferiores (en adelante LLD por leg length discrepancy) ha sido asociada a diversas situaciones como el dolor lumbar, la fascitis plantar, la escoliosis, la artrosis de cadera, etc. A esta diferencia se la puede clasificar en verdadera o aparente; también en estructural o funcional.

La pierna corta/larga estructural o verdadera es la generada por una alteración en la estructura ósea del individuo en la cual uno de los segmentos óseos que conforman el miembro inferior (fémur o tibia) es más corto/largo que su contralateral. Esta alteración puede ser de causa idiopática o debido a algún trauma, cirugía o enfermedad del desarrollo que la haya causado.

La pierna corta/larga funcional o aparente no tiene diferencias en las longitudes óseas sino que se debe a alteraciones en la posición de los diferentes segmentos cuerpo, tanto localmente como a distancia. Estas alteraciones pueden ser:

• Desviaciones laterales en la columna vertebral. Cualquier deseje lateral de la columna puede modificar la posición coronal de la pelvis y posicionar uno de los ilíacos más “arriba” y así generar una pierna corta pero sin una diferencia en la longitud de los huesos de la extremidad.
• Iliaco anterior/posterior o upslip/downslip. La posición del ilíaco, tanto en superioridad/inferioridad como rotacionales puede bloquearse por diferentes motivos y así ocasionar una discrepancia de longitud aparente.
• Deseje lateral de la articulación de la rodilla. Una rodilla en valgo/varo o recurvatum/flexum excesivo puede aparentar una pierna corta/larga.
• Deseje lateral de la articulación del tobillo. Aunque más raro de generar una LLD que la rodilla, el mismo deseje anterior puede localizarse en el tobillo.
• Variaciones en los arcos plantares. Un pie con un arco longitudinal interno excesivo (cavo) o deficiente (plano).

Para que cualquiera de estas alteraciones posturales funcionales lleguen a generar una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores es necesario que éstas sean ASIMÉTRICAS.

El desafío más grande al encontrarnos frente a una pierna corta/larga es diferenciar su origen y, en la mayor parte de las veces, el diagnóstico clínico no es concluyente.

Para diferenciar una pierna corta/larga estructural de una funcional deben seguirse los siguientes pasos:

 

Posicionamiento pelvis parado/acostado en relación a maléolos internos

En la posición de acostado en decúbito dorsal, debemos comparar la altura de ambos maléolos y EIAS buscando asimetrías.

Si encontramos una diferencia, debemos ver qué pasa con las EIPS en decúbito ventral.

• Si acostado hay variaciones que desaparecen parado, significa que la diferencia se debe a un deseje en la columna vertebral y, por lo tanto, la LLD sería FUNCIONAL.
• Si no desaparecen al pararse, debemos evaluar si:
  • EIAS alta y EIPS baja del mismo lado (lo contrario ocurre del lado opuesto). La LLD sería FUNCIONAL a causa de una torsión ilíaca.
  • EIAS alta y EIPS alta del mismo lado (lo contrario ocurre del lado opuesto). La LLD puede ser FUNCIONAL (debido a un bloqueo del ilíaco en superioridad o inferioridad) o ESTRUCTURAL.

En la posición de acostado, la posición de las piernas toma como punto fijo la pelvis, y ésta a su vez se posiciona acorde a la columna vertebral. Es por esta razón que la columna es la estructura que más influirá en el decúbito. Al pararnos, pasamos el punto fijo al suelo y ya no es tan importante la diferencia de altura de los maléolos (salvo que la alteración de los arcos plantares sea excesiva), sino la posición de la pelvis y cómo ésta influye en la columna.

Es decir, acostado la dominancia es descendente y parado la dominancia es ascendente.

 

Posicionamiento rodillas, tobillos y arcos plantares de parado

En la posición de parado debemos buscar desejes laterales (valgo/varo, pronación/supinación) o anteroposteriores (recurvatum/flexum) notorios que puedan estar ocasionando una LLD funcional o compensando una LLD estructural.

Siempre está la opción de que exista una pierna corta estructural y que esto genere un posicionamiento del ilíaco homolateral en anteversión para compensar esta discrepancia (o al contrario con una pierna larga estructural). La diferencia en éste caso sería que la diferencia de altura a nivel maleolar no estaría presente en la posición de acostado. Otras formas de compensar una pierna corta estructural serían, en orden ascendente, un pie cavo homolateral, un tobillo varo homolateral, una rodilla en varo homolateral, una rodilla contralateral flexa o con recurvatum, un ilíaco homolateral en inferioridad, una escoliosis.

 

Hasta aquí evaluamos en la posición de acostado y parado. La posición que nos queda es de gran ayuda para seguir transitando este laberinto, y es la posición de sentado.

Esto lo haremos con el Long Sitting Test o Test de Derbrolowsky.

Este test se realiza con el paciente en decúbito dorsal. Se estabiliza la pelvis con la maniobra de Weber-Barstow y se extienden pasivamente ambos miembros inferiores. Allí se evalúa la existencia o no de diferencia de altura entre ambos maléolos. Acto seguido se le pide que se incorpore a la posición de long sitting.

• El maléolo de la pierna corta se equipara con el maléolo de la pierna larga. Esto indica que una torsión ilíaca posterior está generando esa pierna corta FUNCIONAL o que una torsión ilíaca anterior está generando la otra pierna larga FUNCIONAL.
• Los maléolos no cambian de posición y mantienen la diferencia de altura. Esto indica que no existen torsiones ilíacas involucradas y que la LLD sería ESTRUCTURAL. La otra posibilidad, aunque más rara, es que sea una lesión en upslip/downslip FUNCIONAL.

Si no existiera diferencia en la altura de los maléolos en la posición de acostado pero hubiera una diferencia en la posición de las EIAS/EIPS que me indicara la existencia de una torsión ilíaca compensatoria de una pierna corta/larga estructural, al realizar esta maniobra y el individuo adopte la posición de long sitting, aparecería la diferencia. Una LLD puede compensarse:

• Ilíaco posterior del lado de la pierna larga
• Ilíaco anterior del lado de la pierna corta

 

Otro test de ayuda es el de Flexión de rodilla en prono

El paciente se encuentra en decúbito prono mientras nosotros evaluamos la LLD midiendo la altura de los maléolos internos con el tobillo en posición neutra de flexoextension. En caso de encontrar una asimetría, realizamos una flexión de ambas rodillas y evaluamos si esa asimetría se corrige o no.

• Si se corrige, la LLD no tiene origen distal a la rodilla y la causa puede ser:
  • Como puede ser una torsión ilíaca.
  • Diferencia en la longitud de ambos fémures.
• Si no se corrige, la LLD es estructural y por lo menos parte de su causa está alojada en las tibias.

 

Por qué no sirve medir la pierna con una cinta métrica?

Las opciones directas para medir manualmente la extremidad inferior son 4:

• EIAS a maléolo interno/externo. De todas las mediciones con cinta probables, la que va hasta el maléolo externo fue la que mostró ser más válida y confiable. Al ser la EIAS un parámetro anatómico móvil no podemos utilizarlo como parámetro óseo fijo.
• Cresta ilíaca a maléolo interno. Ocurre exactamente lo mismo que con la EIAS ya que la cresta ilíaca no es uniforme en su estructura sino que varía de altura a lo largo.
• Ombligo o alguna parte del tronco a maléolo interno. Un deseje lateral de la columna vertebral puede lateralizar las estructuras del tronco y sesgar la medición.
• Trocánter mayor a maléolo interno. Al realizar esta medición estamos dejando afuera gran parte de las causas de LLD estructural: alteraciones en la cabeza y cuello femoral.

Las mediciones clínicas suelen tener un error de 10mm o más (McWilliams et al, 2013).

 

Y medirla con realces?

Este es otro método de medición llamado indirecto ya que no mide específicamente el largo del miembro sino que mide que cantidad de realce (realizado con soportes previamente medidos) es necesario para igualar ambas extremidades. Esta medición tampoco diferencia una LLD verdadera de aparente. Igualmente tiene mejor confiabilidad, sensitividad y especificidad que las mediciones con tape.

En un estudio de Badii, et al (2014) se evidenció que las mediciones con tape marcaron como pierna corta la pierna equivocada en el 35% de los casos (n=20) en comparación con el 5% de las mediciones con realce. Un error mayor a 5mm estuvo presente en el 45% de las mediciones con cinta y en el 10% con realces; y mayor a 10mm en el 25% mientras que en los realces no hubo errores con esta magnitud. Ambos métodos subestiman las diferencias en comparación con la medición radiográfica (cinta= -5mm y realce= -2mm).

 

Exámenes Complementarios

Si luego de la evaluación anterior todavía tenemos dudas o los hallazgos nos indican que la LLD sería estructural, lo más conveniente es realizar un espinograma (radiografía de la columna y pelvis completa) con una pangoniometría (radiografía de ambos miembros inferiores completos con su medición) para observar lo siguiente:

• Presencia o no de desviaciones laterales con o sin rotaciones en columna vertebral
• Forma de los agujeros obturadores en busca de asimetrías que indiquen la presencia de torsiones ilíacas.
• Angulo cervico-diafisario (adultos 125-135°) en busca de coxa vara o coxa valga que pueda ser causa de la LLD estructural.
• Medición de fémur, tibia y del conjunto. Hay que tener cuidado de medir cada hueso en particular longitudinalmente y no solo la altura vertical, ya que desviaciones laterales de los mismos pueden aumentar o disminuir la magnitud del problema. El eje mecánico del miembro inferior que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la articulación del tobillo debe pasar entre las espinas tibiales aunque empíricamente se admite una desviación de hasta 10mm.

 

 

 

Puede también realizarse un scanograma (3 exposiciones diferentes de cadera, rodilla y tobillos) pero no nos permite realizar mediciones cuando el paciente llega con el estudio a nuestro consultorio y además el paciente es expuesto a mayor cantidad de radiación (el triple), entre otros posibles errores debidos al centrado del tubo con la articulación y la magnificación de las imágenes.

 

TOMA DE DECISION

Ante los resultados obtenidos de toda la evaluación (o de parte de la misma si no hiciera falta realizarla por completo) debemos concluir si la LLD es funcional o estructural.

En el primer caso, funcional o aparente, las medidas terapéuticas estarán destinadas a corregir la causa de la alteración postural y cada kinesiólogo utilizará las herramientas con las que obtengan mejores resultados y se sienta más cómodo.

En caso de que la LLD sea verdadera o estructural, debemos determinar si esta discrepancia es clínicamente relevante como para implementar un realce en la ortesis plantar o en el calzado. La creencia general es que diferencias menores a 20mm no son clínicamente relevantes. Sin embargo éste valor es arbitrario y está basado en estudios con muy poca muestra poblacional. Un estudio realizado por Harvey et al en 2010 (
n=3026) muestra que diferencias mayores o iguales a 5mm están relacionadas con una incidencia y prevalencia mayor de osteoartritis tanto en la pierna larga como en la corta (Actualmente la American Medical Association toma 5 mm como una LLD clínicamente relevante). Esto lo evidenciaron tanto sintomatológica como radiológicamente. La hipótesis de por qué afecta bilateralmente es porque no sólo la pierna “larga” apoya con más carga, sino que la pierna “corta” llega con más impulso. Otra explicación podría ser que, debido a la diferencia de longitud bilateral, la adaptación de la pierna corta genera alteraciones mecánicas en la pelvis modificando la relación tensión-longitud de los músculos de esa región. Esto desencadena una debilidad funcional de dichos músculos y por ende un pobre control motor de todo el miembro, favoreciendo la mala mecánica de toda la cadena cinemática.

Iguales hallazgos se han descripto en diversos estudios, tanto en las piernas cortas como largas,  y con poca magnitud de LLD para osteoartritis de rodilla, dolor lumbar crónico, etc.

La decisión sobre intervenir con un realce o no es la más difícil de todo el proceso ya que dependerá, no solo de la magnitud de la LLD (como vimos antes) sino de variables como la sintomatología del paciente, el historial de lesiones y, mayormente, la actividad laboral o deportiva que realice. No es lo mismo una diferencia de 8 mm en una persona sedentaria que en un corredor de fondo. No es lo mismo esa diferencia en una persona que trabaja 9 horas sentado en una oficina o en un cadete que “patea” la calle todo el día. Lamentablemente no existen estudios científicos de cada grupo poblacional específico que delimite estos parámetros para la toma de esta decisión. Dicho esto, cada decisión dependerá de cada caso en particular y de la experiencia en este campo de cada médico o kinesiólogo. Mi opinión es que, sea cual sea la magnitud del LLD, el realce a aplicar deberá ser inferior a esa medida pudiendo progresar GRADUALMENTE hasta llegar a igualarla. Esto tiene como finalidad atenuar los posibles síntomas que puedas aparecer ante el cambio postural implementado.

Prestar especial atención al material que se utiliza para confeccionar los realces ya que, si son materiales que colapsan, la diferencia obtenida será menor a la buscada.

Hay una premisa que siempre se deberá respetar y es que NUNCA SE IMPLEMENTAN REALCES EN DISCREPANCIAS FUNCIONALES.

 

Bibliografía

McWilliams et al; A review of symptomatic leg length inequality following total hip arthroplasty; Hip Int 2013; 23 (01 ): 6-14

Terry Bemis, Cpt, Bs, Otr, Mpt,T Monte Daniel, Llt, Ba, Ms, Mptt; Validation of the Long Sitting Test on Subjects with lliosacral Dysfunction; The journal of orthopaedan sports physical therapy; 1987

Gary A Knutson; Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part II, the functional or unloaded leg-length asymmetry; Chiropractic & Osteopathy 2005, 13:12

Anthony B. McWilliams, Andrew J. Grainger, Philip J. O’Connor, Anthony C. Redmond, Todd D. Stewart, Martin H. Stone; Assessing reproducibility for radiographic measurement of leg length inequality after total hip replacement; Hip Int 2012; 22 (05 ): 539 – 544

WF Harvey, M Yang, TDV Cooke, N Segal, N Lane, CE Lewis, and DT Felson; Associations Of Leg Length Inequality With Prevalent, Incident, And Progressive Knee Osteoarthritis: A Cohort Study; Ann Intern Med. 2010 March 2; 152(5): 287–295

Maziar Badii, A. Nicole Wade, David R. Collins, Savvakis Nicolaou, B. Jacek Kobza, and Jacek A. Kopec; Comparison of Lifts Versus Tape Measure in Determining Leg Length Discrepancy; J Rheumatol 2014;41:1689–94

Ohlendorf, M. Himmelreich, C. Mickel, D. A. Groneberg, S. Kopp; Does a Temporary Leg Length Discrepancy have an Influence on Upper Body Posture and Lower Jaw Position in Competitive Athletes?; Sportverl Sportschad 2015; 29:157–163

Arkan S. Sayed-Noor & Anders Hugo & Göran O. Sjödén & Per Wretenberg; Leg length discrepancy in total hip arthroplasty: comparison of two methods of measurement; International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:1189–1193

Neil A Segal, William Harvey, David T Felson, Mei Yang, James C Torner, Jeffrey R Curtis, Michael C Nevitt for the Multicenter Osteoarthritis Study Group; Leg-length inequality is not associated with greater trochanteric pain syndrome; Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R62

Anthony J Doyle and Sandra Winsor; Magnetic resonance imaging (MRI) lower limb length Measurement; Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 191–194

Keršič M, et al, The Impact of Leg Length Discrepancy on Clinical Outcome of Total Hip Arthroplasty: Comparison of Four Measurement Methods, J Arthroplasty (2013)

Mufty, H. Vandenneucker, J. Bellemans; The influence of leg length difference on clinical outcome after revision TKA; The Knee 21 (2014) 424–427

Kurt Neelly, PT, PhD Harvey W. Wallmann, PT, DSc, SCS, ATC, CSCS and Chad J. Backus, PT, DPT; Validity of measuring leg length with a tape measure compared to a computed tomography scan; Physiotherapy Theory and Practice, 29(6):487–492, 2013

Jamaluddin S, Sulaiman AR, Imran MK, Juhara H, Ezane MA, Nordin S; Reliability and accuracy of the tape measurement method with a nearest reading of 5 mm in the assessment ofleg length discrepancy; Singapore Med J. 2011 Sep;52(9):681-4

Defrin R, Ben Benyamin S, Aldubi RD, Pick CG; Conservative correction of leg-length discrepancies of 10mm or less for the relief of chronic low back pain; Arch Phys Med Rehabil. 2005 Nov;86(11):2075-80

Noll DR; Leg length discrepancy and osteoarthritic knee pain in the elderly: an observational study; J Am Osteopath Assoc. 2013 Sep;113(9):670-8

D’Amico M, Roncoletta P, Di Felice F, Porto D, Bellomo R, Saggini R; Leg length discrepancy in scoliotic patients; Stud Health Technol Inform. 2012;176:146-50

Hanada E¹, Kirby RL, Mitchell M, Swuste JM; Measuring leg-length discrepancy by the «iliac crest palpation and book correction» method: reliability and validity; Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul;82(7):938-42

Heaver C, St Mart JP, Nightingale P, Sinha A, Davis ET.; Measuring limb length discrepancy using pelvic radiographs: the most reproducible method; Hip Int. 2013 Jul-Aug;23(4):391-4.

Sabharwal S¹, Zhao C, McKeon J, Melaghari T, Blacksin M, Wenekor C; Reliability analysis for radiographic measurement of limb length discrepancy: full-length standing anteroposterior radiograph versus scanogram; J Pediatr Orthop. 2007 Jan-Feb;27(1):46-50

Machen MS¹, Stevens PM.; Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb lengthdiscrepancy?; J Pediatr Orthop B. 2005 Jan;14(1):30-7

Petrone MR¹, Guinn J, Reddin A, Sutlive TG, Flynn TW, Garber MP.; The accuracy of the Palpation Meter (PALM) for measuring pelvic crest height difference and leg length discrepancy; J Orthop Sports Phys Ther. 2003 Jun;33(6):319-25

Tipton SC¹, Sutherland JK², Schwarzkopf R^1;The Assessment of Limb Length Discrepancy Before Total Hip Arthroplasty; J Arthroplasty. 2015

Sanjeev Sabharwal MD, Ajay Kumar MD; Methods for Assessing Leg Length Discrepancy; Clin Orthop Relat Res (2008) 466:2910–2922