Lic. Maximiliano Ponce Amorin
El esguince lateral de tobillo es una lesión frecuente en el ámbito deportivo, siendo reportado de ocupar hasta un 30% de las lesiones deportivas. Suele ser de fácil reconocimiento y diagnostico, incluso en el mismo momento del trauma. Esto puede ser un arma de doble filo. ¿¿Por qué?? Porque muchas veces el diagnostico precoz nos hace olvidar que puede haber lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas en un primer momento, pero que nos traerán dolores de cabeza durante la rehabilitación posterior. Entre estas lesiones asociadas tenemos la lesión de la sindesmosis tibio-perónea distal, que es la unión articular entre la tibia y el peroné a la altura del tobillo. Si bien es una lesión poco común (afecta hasta un 20% de las lesiones de esguince de tobillo), debe ser identificada rápidamente para evitar complicaciones a futuro. Hay reportes de que su recuperación es hasta más de 4 veces el tiempo que un esguince lateral típico. Y su diagnostico tardío puede llevar a pobres resultados.
Las lesiones en la sindesmosis tibioperónea distal afectan más a personas entre los 18 y 34 años (etapa deportiva más activa), y normalmente se da en deportes de contacto, como el rugby. El mecanismo más común de esta lesión es la rotación externa asociada con dorsiflexión del pie, diferente al mecanismo común de esguince de inversión forzada. El problema es cuando ambos mecanismos se combinan sucesivamente (el pie se va para adentro, y tratando de corregir se va al movimiento opuesto). Normalmente el paciente solo recuerda el movimiento “típico de esguince” lo cual puede llevarnos a una omisión de la lesión asociada.
La estabilidad de esta articulación sindesmótica depende de 3 ligamentos: Uno anterior, uno posterior y uno interóseo. De acuerdo a cuantos sean los ligamentos lesionados, es el grado de inestabilidad que puede presentar:
Grado 1: sindesmosis estable, con dolor local moderado y hallazgos radiográficos normales. Suelen mejorar con tratamiento conservador
Grado 2: lesión sindesmótica parcial con hallazgos radiográficos normales pero test de rotación externa y squeeze test positivos. Son los más difíciles ya que la literatura difiere entre tratamiento conservador o quirúrgico debido a los métodos diagnósticos inadecuados para diferenciar entre estable e inestable
Grado 3: ruptura completa de los ligamentos de la sindesmosis, con hallazgos radiográficos patológicos (diástasis visible de la articulación). Es de resolución quirúrgica.
No existe actualmente un programa optimo de rehabilitación consensuado, pero los especialistas recomiendan dividirlo en 3 etapas para su manejo conservador (sobre todo las grado 1 y en menor medida en las grado 2): Una etapa corta de no carga, pasando luego al uso de Walker (para limitar la rotación externa del pie) por unas 4-6 semanas, para luego utilizar un lace up brace o algún tipo de brace que comprima la sindesmosis y la mantenga estable (por otras 4-6 semanas). Durante estas 3 etapas, se deberá recuperar movilidad, fuerza, estabilidad, llevando posteriormente a situaciones más demandantes dentro de la vida diaria así como también deportiva. Claramente, estos tiempo son relativos a la recuperación de la función del paciente, así como también de la presencia o no de lesiones asociadas (cartílago por ej.), pudiendo acortarse o incluso saltearse alguna etapa.
Algunos de los test propuestos para su diagnostico son:
Test de rotación externa: con el paciente sentado, estabilizar la tibia en su tercio medio, y con la otra mano llevar el pie a rotación externa. Dolor en la zona de la sindesmosis seria indicativa de lesión.
Squeeze test: con el paciente sentado o acostado, realizar una compresión de tibia y peroné de forma latero-medial en su tercio medio. Dolor en la zona de la sindesmosis sería indicativo de lesión.
Cross leg test: con el paciente sentado, pedirle que se cruce de piernas, con la afectada por encima, de manera que la parte proximal del peroné quede comprimida con la rodilla de abajo. Si esto provoca dolor a nivel distal, seria indicativo de lesión de la sindesmosis
Palpación: dolor exquisito a la palpación de la sindesmosis en su región anterior
Lamentablemente no son suficientes para diagnosticarla ya que no tienen buena confiabilidad entre diferentes evaluadores, así como también baja sensibilidad y especificidad,
Por otro lado, la resonancia magnética es una herramienta confiable para detectar una lesión de la sindesmosis. Su sensibilidad (100%) y especificidad (93,1%) es comparable a la de una visión artroscópica, según reportes. Además, permite visualizar lesiones del cartílago que muchas veces acompañan a esta lesión
Es por eso que recomiendo en un esguince de tobillo, ante la sospecha de una lesión de sindesmosis, ya sea por el mecanismo de lesión, así como también por tener varios test positivos, solicitar una resonancia magnética para confirmarla o descartarla, y de esta manera poder encarar una rehabilitación acorde, o en el peor de los casos, terminar en una cirugía, pero que evitará lesiones asociadas por no detectarse a tiempo.
Bibliografia:
- Current trends in the diagnosis and management of syndesmotic injury. Matthew L. Vopat, Bryan G. Vopat. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017
- Isolated syndesmotic injuries in acute ankle sprains: diagnostic significance of clinical examination and MRI. Lars Gerhard Grobterlinden, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014
- Late treatment of syndesmotic injuries. Michael Swords et al. Foot ankle clin N Am. 2016
- Acute and chronic injuries to the sindesmosis. Paul J Switaj et al. Clin Sports Med. 2015
