Lic. Pablo Policastro
Coordinador Departamento de Docencia KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional
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En la práctica clínica diaria diversa cantidad de tratamientos kinésicos son utilizados en el abordaje de pacientes con distintas afecciones. Algunos con suficiente sustento científico y otros no tanto. Ante la gran variabilidad de herramientas, surge el interrogante acerca de la efectividad y fundamentos teóricos de dichas intervenciones. En este comentario se discutirá acerca de algunos factores que podrían condicionar el curso clínico.
En el mundo de las ciencias de la salud, es muy común escuchar una frase :“no hay evidencia de…”. Sin embargo, considero que siempre es necesario discriminar tres situaciones distintas:
- Evidencia contundente a favor: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es efectivo.
- Evidencia contundente en contra: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es inefectivo.
- No existe la suficiente evidencia: cuando no estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que nos hagan tomar una posición con respecto a determinada situación.
Los puntos A y B definen una situación clara para actuar, aunque lamentablemente en rehabilitación el punto C es el que predomina. Ante la ausencia de información de calidad que responda a nuestra pregunta clínica inicial y la ansiedad de lograr el éxito terapeútico, muchas veces llevamos adelante diferentes prácticas que carecen del sustento científico adecuado. Estas, a veces funcionan y otra veces no. He aquí cuando surge la pregunta: ¿por qué pueden funcionar?
Algunos puntos importantes a considerar en el abordaje clínico que podrían responder a esta pregunta y desarrollaré a continuación son : la alianza terapéutica (AT), las creencias del paciente (CP), el efecto placebo (EP) y la evolución de la enfermedad (EE).
La Alianza Terapéutica se define como el vínculo colaborativo y afectivo, o la relación social positiva entre el terapeuta y el paciente. Se cree que hay muchos aspectos que contribuyen al establecimiento de una relación terapéutica de trabajo, como la escucha activa, los comportamientos no verbales, la demostración de empatía, el respeto y la colaboración.1 Generar una adecuada AT es fundamental para direccionar el tratamiento y permite poder tomar de forma compartida las distintas decisiones. Si muchas veces no logramos ponernos en el lugar del paciente, por más que estemos implementando la intervención adecuada, los resultados tal vez no sean los esperados. Y por el contrario, si logramos una AT extraordinaria, podríamos incluso obtener resultados irreales, es aquí cuando surge la necesidad de implementar herramientas autoadministradas para evitar el sesgo terapéutico y lograr un panorama realista de la situación clínica del paciente.
Las Creencias del Paciente: estudios actuales han demostrado la influencia de distintas variables psicosociales en los resultados de rehabilitación.2 Entre ellas, una de las más importantes, es la expectativa de cambio clínico. En el caso hipotético, de que el paciente creyese que el profesional no es idóneo o la practica implementada no es la correcta, la consecuencia podría ser un impacto negativo en las diferentes variables clínicas perseguidas en la rehabilitación. Educar al paciente e indagar como son sus creencias es un punto fundamental.
Durante el mes de septiembre de 2018 realicé una encuesta a 716 participantes no kinesiólogos que hayan recibido tratamiento kinésico alguna vez en su vida. Uno de los datos más curiosos que se vieron en los resultados fue que gran parte de los encuestados considera que el mejor kinesiólogo es el que aplica “más terapia manual” con valores similares al que tiene “mejor criterio clínico”(ver Figura 1). No persigo como objetivo en este comentario discutir acerca de la terapia manual, aunque se sabe que es una herramienta poderosa para manejar los síntomas.3 Pero por otro lado, el paradigma actual en salud persigue el rol activo por parte del paciente.4 Si el kinesiólogo, no fuese lo suficientemente criterioso a la hora de aplicar la terapia manual, podría tener un costo más alto que beneficio obtenido. Por lo mencionado, indagar constantemente sobre las CP es un punto que no debemos dejar pasar por alto. Es necesario interactuar, resolviendo inquietudes que colaboren constructivamente con el abordaje del paciente.
Muchas de las interpretaciones de los pacientes sobre los encuentros clínicos pueden inspirar mejoras genuinas en la salud, solo por mencionar algunos ejemplos; un guardapolvo o una pared cubierta de diplomas y/o certificados. Estos aspectos en los resultados clínicos, producidos por el contexto biopsicosocial de cualquier tratamiento (real o «falso»), se denominan «efecto placebo».5 Las mejoras basadas en el placebo son reales e importantes, pero a menudo se consideran como efectos clínicos directos del tratamiento, lo que podría generar paradójicamente un retraso hacia una atención kinésica efectiva. Educar al paciente sobre la realidad de la intervención considero que es fundamental. El peso de nuestras palabras es sumamente importante y si muchas veces instauramos ideas descalificadas solo por el fin de lograr el éxito terapéutico, estaremos quitando al paciente del eje del tratamiento y logrando una adherencia viciosa y negativa a la consulta kinésica. En otras palabras, nuestros pacientes se convertirían en clientes.
Uno de los “aliados” o “enemigos” dependiendo de cómo se lo mire, que tenemos los kinesiólogos en la practica diaria es la Evolución de la Enfermedad ¿A qué me refiero con esto? Muchas veces el paciente tiene una evolución positiva de su cuadro clínico, sin embargo, ¿es por nuestra intervención? Los seres vivos han evolucionado sus sistemas inmunes y otros mecanismos efectivos para la autoreparación. En consecuencia, los síntomas biológicos reales del trastorno comúnmente disminuyen, sin importar cómo son tratados. Con el tiempo, una enfermedad que aparece y desaparece naturalmente puede proporcionar a los pacientes y profesionales numerosas oportunidades para asumir, erróneamente, que un tratamiento ha sido eficaz.5 Por lo cual, creo que es fundamental entender que muchas veces tratamos al paciente, aunque no es nuestra intervención la que esta generando los cambios clínicos, sino le EE.
Conectando la práctica clínica con la evidencia científica
En mi opinión, uno de los peores errores que podemos cometer los profesionales de la salud, es adoptar posturas absolutistas con respecto a un método, técnica o concepto teórico, entre otros. Es clave entender que cuando nos enfrentamos a un paciente, estamos tratando no solo a un ser humano con distintos tejidos biológicos, también a una persona con diferentes creencias, experiencias previas, sentimientos y aptitudes. Debemos considerar que en muchas oportunidades nuestra intervención genera un cambio clínico, aunque otras veces factores “no intencionales” como los mencionados anteriormente, pueden influir en el paciente. Poder responder a nuestra inquietud clínica siguiendo los pasos del modelo basado en la evidencia (Ver figura 2) es algo que persigue el marco actual en salud.6 Cuando contamos con literatura científica adecuada que permita “construir un puente” entre la clínica y la investigación, no debemos obviarla. Si carecemos de esta, tratar de entender el entorno individual del pacientes para poder direccionarlo de la manera adecuada. Aunque no debemos olvidarnos nunca que en ambos contextos (con o sin evidencia) los resultados clínicos pueden están influenciados por diferentes factores.
En conclusión, ¿por qué los tratamientos inefectivos pueden funcionar? creo que la respuesta a esta pregunta es abierta y no tenemos una resolución clara. Pero sostengo firmemente que es mucho mejor “convivir con la duda más que con la mentira”.
Bibliografía:
- Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2018 Feb;52(4):269-275.
- Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, GeorgeSZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J OrthopSports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18.
- Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people withnon-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018 Jun 25. pii:bjsports-2018-099198.
- Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review.Chiropr Osteopat. 2009 Oct 12;17:10.
- Greenhalgh T. Cómo leer un artículo científico, Las bases de la medicina basada en la evidencia. 5ta edición. Barcelona. Elsevier 2016.
