Lic. Agustín Baldjian
Como kinesiólogos, es frecuente en nuestra práctica diaria recibir diagnósticos médicos como lumbalgias, gonalgias, omalgias, etc., que se refieren más a una región topográfica dolorosa que a una patología o estructura dañada. Dentro de estas, la llamada pubalgia es una entidad clínica que genera mayores inquietudes sobre su definición, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento.
El termino pubalgia nos infiere que el examen físico es limitado y que la causa de dolor no fue identificada. Por este motivo, en el este artículo nos referiremos a este cuadro clínico como dolor inguinal donde trataremos de establecer una definición y sus diagnósticos diferenciales.
En el año 2013 en la ciudad de Manchester se consensuo que el nombre de dolor inguinal pasaría a llamarse Disrupción Inguinal. Esta entidad puede ser definida como dolor insidioso de presentación aguda que aparece predominantemente en la zona inguinal cercana al pubis y que no se corresponde con ninguna otra patología. Luego en DOHA en el 2015 se propuso cambiar el nombre de “disrupción inguinal” a dolor inguinal en relación con la ingle. Luego Sheen en 2016 realizo un comentario clínico de ambos artículos en el cual propone una combinación para estas dos definiciones dándole el nombre de “Desordenes del anillo inguinal”.
Esta patología es de origen multifactorial y afecta generalmente a varones de 20 años de edad que realizan deportes donde requieran repetitivamente de giros o cambios de dirección a altas velocidades. Dentro de estos deportes los más comunes son el futbol, futbol americano, hockey, rugby y básquet. Por otro lado, la natación y el ciclismo parecen no ser factores de riesgo para padecer la misma.
Los factores de riesgo estudiados por Whitaker (2015) son:
1) lesiones previas a nivel inguinal
2) deportes de alta competencia
3) disminución de la fuerza de los aductores en relación a los abductores de cadera
4) bajos niveles de entrenamiento específico para el deporte (en este último punto se hace hincapié en la pretemporada).
El entrenamiento específico puede abordar la debilidad muscular y el desequilibrio, así como promover un adecuado reclutamiento lo que resulta en mayor efectividad y mejor función. Por otro lado, la edad avanzada, el aumento de peso, la altura, la disminución del ROM, la altura de salto, el sprint y el eslalon no fueron asociados como factores de riesgo.
Como toda patología, se debe comenzar con una anamnesis detallada para luego pasar a realizar el examen físico y evaluar los diferentes estudios complementarios. Para el examen físico nos apoyaremos en la palpación local y diferentes pruebas de provocación muscular. La zona sensible a la palpación la definiremos como aquella en la cual el paciente presenta malestar o dolor en relación a su lesión especifica.
Cuadros clínicos que pueden generar síntomas en la región inguinal (DOHA 2014):
- Entidades clínicas definidas dentro de dolor inguinal: Dolor inguinal en relación con los aductores, con el psoas iliaco, con la ingle o con el pubis.
- Dolor inguinal en relación a la Cadera.
- Otras causas de dolor inguinal en atletas.
1a-Dolor inguinal en relación con los aductores:
Se evaluaran mediante la sensibilidad palpatoria en la inserción proximal de los aductores. El test indicado es el “5 seconds squeeze”, el cual se realiza con el paciente en posición supina pidiéndole que realice fuerza durante 5 segundos con una resistencia ubicada entre los tobillos. Este test evalúa principalmente al aductor largo quien se cree que es el principal causante de dolor. Es sensible y confiable y se utiliza como semáforo en deportistas con dolor inguinal. Valores de 0-2 indican que puede continuar con la práctica deportiva, de 2-5 que es aceptable pero que debe ser revisado antes de la actividad y de 6-10 que el paciente debe dejar la práctica, ser evaluado y tratado por un profesional de la salud.
1b-Dolor inguinal en relación al psoasiliaco:
Se evalúa mediante la sensibilidad palpatoria en el recorrido del psoasiliaco. Los test a realizar sonflexión de cadera resistida y/o dolor a la elongación de los flexores de cadera.
1c-Dolor en relación a la ingle:
Se evalúamédiate la sensibilidad palpatoria en el canal inguinal. No se debe detectar una hernia palpable y el dolor se agrava con el test de resistencia a los abdominales, realizando valsalva, tosiendo o estornudando. En este caso estaríamos presenciando la llamada “Hernia deportiva” que se define como debilidad de la pared inguinal posterior sin una hernia clínicamente palpable. Estas hernias también pueden estar localizadas en la inserción distal del recto del abdomen, en la parte anterior o superior del pubis y/o en la aponeurosis del oblicuo externo.
1d-Dolor inguinal en relación al pubis:
Sensibilidad palpatoria en la sínfisis púbica adyacente al hueso. En este caso no existen test provocativos.
2- El dolor en la cadera siempre debe ser considerado como posible causa de dolor inguinal. La anamnesis se debe centrar en la ubicación del dolor y síntomas mecánicos como bloqueos o clics al caminar. Para evaluar el impingement de cadera tenemos dos pruebas: Test de flexión aducción y rotación interna (FADIR. Figura A) y Test de flexión abducción y rotación externa (FABER. Figura B). Ambas tienen buena sensibilidad y baja especificidad.
- Otras posibles causas: Ortopédicas/Neurológicas/Reumatológicas/Urológicas/Gastrointestinales.
Una vez concluida nuestra evaluación, chequearemos los exámenes complementarios tratando de evidenciar algo que apoye nuestro examen clínico. Es importante saber que ciertas alteraciones visualizadas, por ejemplo en la resonancia magnética, no siempre se correlacionan con la clínica del paciente.
En base a lo visto en el artículo podemos concluir que es importante tener un conocimiento integral de la patología y de sus factores de riesgo para llegar a nuestro diagnóstico diferencial y así orientar nuestro tratamiento correctamente.
Bibliografía:
1-Whittaker 2015-Risk factors for groin injury in sport:an updated systematic review.
2- Sheen 2013 Treatment of the Sportsman’s groin’:British Hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference.
3-Thorborg 2016 Copenhagen five-second squeeze: a valid indicator of sports-related hip and groin function.
4-Miller 2015 Athletic groin pain (part 2): a prospective cohort study on the biomechanical evaluation of change of direction identifies three clusters of movement
Patterns.
5-Kachingwe 2008 Proposed Algorithm for the Management of Athletes With Athletic Pubalgia (Sports Hernia): A Case Series.
6-Darren 2016 Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment.
7-Doha 2015 agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes.
8- Belhaj 2015 Isokinetic imbalance of adductor–abductor hip muscles in professional soccer players with chronic adductor-related groin pain.
9- Sheen 2016 Calling for ‘inguinal disruption’ to be the term of choice for disorders of the inguinal ring: connecting Manchester and Doha.
