Lic. Herman Albarracin
Las lesiones de cualquier tipo, en las cuales se vea involucrada la mano, tienen una incidencia directa e incapacitante sobre las actividades de la vida diaria, donde algo simple y cotidiano como usar el celular, agarrar un vaso, atarse los cordones, escribir o dar vuelta la llave en la cerradura se convierten en una dificultosa tarea. En esta oportunidad, se pondrá la lupa en el pulgar, mas precisamente en la lesión de su ligamento colateral cubital (LCC) o también llamado ligamento lateral interno.
Esta estructura forma parte de la unión del primer metacarpiano y la primera falange del pulgar, siendo una de las patas fundamentales dentro de su estabilidad estática, junto con el ligamento colateral radial, la cápsula articular y la placa volar, además de la estabilidad dinámica por parte de los tendones que cruzan la articulación.
Esta injuria es conocida como lesión del esquiador, ya que es habitual en la práctica de este deporte presentándose entre el 7-10% de sus lesiones. En estudios epidemiológicos en Argentina representan cerca del 20% de las lesiones de mano.1-2 Se produce en una caída sobre la mano, con el puño cerrado, agarrando el bastón, de forma que la correa o el puño del bastón producen una desviación forzada del pulgar en valgo. En otros deportes, como el fútbol y rugby, entre otros, puede generarse por choques contra el cuerpo de un adversario o el impacto de la pelota o en el caso de los arqueros por un impacto de la pelota.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
El paciente en el consultorio relata un episodio traumático donde la articulación metacarpofalángica del primer dedo fue llevada a una abducción forzada, seguido de dolor, tanto a la palpación como a la movilidad hacia los extremos, tumefacción y equimosis periarticular.
Una de las formas de evaluar la integridad del ligamento es a través de una prueba diagnóstica, donde se prueba la articulación MCF tanto en extensión completa como en 30° de flexión. Se debe estabilizar el primer metacarpiano y ejercer una desviación en dirección radial y cubital de la primera falange. Si hay una diferencia con el lado sano de 15° o más, es probable que exista una lesión ligamentaria. Asimismo se estima que una angulación en valgo de entre 30°-35° sería indicador de una ruptura total (lesión de Stener (LS)).3 Evaluar el grado de inestabilidad de una lesión del LCC es seguro y la prueba no crea una LS, siempre y cuando el examen se realice de manera controlada y suave con el pulgar sostenido sin rotación.4 En el caso particular de los niños, es más frecuente una fractura por avulsión, antes que la lesión ligamentaria, debido a sus diferencias estructurales.
El examen clínico del LCC tiene gran valor cuando la articulación es estable a la aplicación de estrés, con una sensación terminal clara y con la estabilidad necesaria para la función normal de la mano. Sin embargo en algunos casos podrían aparecer complicaciones a la hora de un diagnóstico certero por verse sesgado por la rigidez por edema local, poca colaboración del paciente debido al dolor y el desconocimiento del grado de laxitud del LCC para ser comparado.5 Y el comparar laxitud del pulgar con el contralateral es poco confiable y con validez discutida ya que se demostró que es frecuente la existencia de diferencias, en voluntarios sanos, entre pulgares derechos e izquierdos.6
Se puede utilizar una resonancia magnética para evaluar la integridad ligamentaria ante un examen clínico no concluyente o en ausencia de hallazgos radiográficos. Los resultados positivos incluyen la identificación de una rotura parcial o completa del ligamento, edema óseo o fractura. Por su parte, la ecografía también puede ser útil para confirmar la presencia de una lesión de Stener.7
¿Cómo tratamos según el caso?
El manejo conservador de esta lesión va a depender del estado del ligamento. Los pacientes con una lesión parcial son candidatos directos al tratamiento kinésico, que generalmente da como resultado una curación sin discapacidad residual. En el inmediato de la lesión aguda, se aplica una férula para inmovilizar 8, aunque los tiempos de uso de la misma son controversiales: algunos autores, describen que en el caso de las lesiones parciales se debe prescribir una inmovilización de 5 a 8 semanas 3-8-9, mientras que otras opiniones de expertos sostienen que tienen buen resultado con 2 a 3 semanas de inmovilización previa al inicio del tratamiento kinésico.
Los ejercicios pasivos y activos (ver foto) se inician luego de la inmovilización, evitando ejercer fuerzas en sentido radial. A partir de la 6° semana se comienza con ejercicios de fuerza contra resistencia 3 con el fin de restablecer la estabilidad dinámica, mientras se restablece la estructura ligamentaria.
Para rehabilitar el pulgar tenemos que conocer cuáles son sus movimientos y los músculos que los llevan a cabo. La prensión, la pinza fina, la oposición, la aducción, la flexión y la extensión van a ser los principales movimientos analiticos a reeducar y sus respectivo músculos a fortalecer, para luego progresar a movimientos integrales del brazo que requieran agarres, tales como tirar, empujar y trasladar peso.
Generalmente, la funcionalidad completa e indolora se recupera en un periodo entre 8 a 12 semanas, permitiendo realizar en la etapa final de la rehabilitación ejercicios específicos funcionales de vuelta al deporte.
Regularmente, se considera volver a jugar sin protección una vez que haya un rango de movimiento completo y libre de dolor con la fuerza restablecida; Por otro lado, si el deporte y la posición del jugador lo permiten, retorna a la actividad con la inmovilización.3
En el caso de los pacientes que requirieron cirugía, Rhee y cols. propusieron un algoritmo para la evaluación y el tratamiento de las rupturas agudas de LCC.
Pasada la cirugía y una inmovilización que rige de 4 a 6 semanas, se inicia el tratamiento kinésico, que presenta ciertas diferencias con el abordaje conservador planteado previamente. Estos pacientes muestran en las primeras semanas una limitación muy acentuada de la movilidad general del pulgar, por lo que se deberá poner mucho énfasis y tiempo en ganar mayor amplitud de movimiento, mediante movilizaciones pasivas y sostenidas y combinar diversas técnicas a criterio del terapeuta. Por otro lado el tratamiento de la cicatriz es importante para evitar adherencias que puedan limitar la movilidad. Generalmente la recuperación es completa al cabo de 12 semanas permitiendo al paciente la vuelta a la actividad previa a la lesión.
A modo de resumen, podemos precisar que tanto las lesiones incompletas como aquellas que recibieron intervención quirúrgica, tienen buena evolución y el paciente recupera la funcionalidad previa a la injuria del pulgar. En cuanto a los tiempos de resolución, son similares entre ambos casos, pero aún hay ciertas diferencias acerca de los tiempos de inmovilización iniciales. Respecto al tratamiento kinésico, la evidencia científica actual generaliza a la hora de mencionar ejercicios indicados para la lesión, de manera que, para indicar los ejercicios correctos, el terapeuta debe conocer los tiempos de evolución natural de los tejidos dañados, dominar la anatomía y biomecánica de las estructuras involucradas, y así lograr una rehabilitación satisfactoria.
Referencias
- Eduardo P. Tondelli, Prevalencia e Incidencia de Lesiones en un Equipo de Rugby Amateur en Argentina.Revista AKD Septiembre 2019 (http://akd.org.ar/img/revistas/articulos/revista-akd-sept2019.pdf).
- Paus, Vicente; Torrengo, Federico. Incidencia de lesiones en jugadores de futbol Juvenil. (http://www.clinicadeldeporte.com.ar/documentos/Incidencia-de-lesiones-en-jugadores-de-futbol-juvenil.pdf).
- Rhee, P. C., Jones, D. B., & Kakar, S. (2012). Management of Thumb Metacarpophalangeal Ulnar Collateral Ligament Injuries. The Journal of Bone & Joint Surgery, 94(21), 2005–2012. doi:10.2106/jbjs.k.01024.
- J Hand Surg Asian Pac Vol. 2017 Sep;22(3):350-354. doi: 10.1142/S0218810417500411. Can Physical Examination Create a Stener Lesion?.
- Milner, C. S., Manon-Matos, Y., & Thirkannad, S. M. (2015). Gamekeeper’s Thumb—A Treatment- Oriented Magnetic Resonance Imaging Classification. The Journal of Hand Surgery, 40(1), 90–95.doi:10.1016/j.jhsa.2014.08.033.
- Hintermann B, Holzach PJ, Schutz M, Matter P. Skier’s thumb—the significance of bony injuries. Am J Sports Med. 1993;21(6):800e804.).
- Melville DM, Jacobson JA, Fessell DP. Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol 2014;202(2):W168.
- Sollerman, C., Abrahamsson, S.-O., Lundborg, G., & Adalbert, K. (1991). Functional splinting versus
plaster cast for ruptures of the ulnar collateral ligament of the thumb: A prospective randomized study of 63 cases. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62(6), 524–526. - Treatment of Ulnar Collateral Ligament Injuries of the Thumb: A Critical Analysis Review. Pulos,Nicholas MD; Shin, Alexander Y. MD2,b JBJS Reviews: February 21, 2017 – Volume 5 – Issue 2 – pdoi:2106/JBJS.RVW.16.0005. Review Article with Critical Analysis Component.
