Sobre los estudios complementarios y la construcción del diagnóstico

Dr. Federico Alfano

 

Actualmente, la Medicina Basada en la Evidencia se ha vuelto robusta en expedirse sobre los resultados surgidos de las distintas alternativas terapéuticas, mientras que, por el contrario, las publicaciones destinadas a mejorar la precisión diagnóstica son cada vez más escasas. En este sentido, los trabajos científicos enfocados en el diagnóstico y no en el tratamiento tienen bajas probabilidades de ser financiados, menor probabilidades de ser aceptados en revistas de alto impacto y, por último, si llegara a sortear todos los obstáculos posibles, es probable que dicho artículo sea ignorado tras su publicación.1,2 En este sentido, la construcción diagnóstica parece carecer de interés en la comunidad médica.

Por otro lado, el crecimiento exponencial de los recursos técnicos (tanto en su uso diagnóstico como terapéutico) han alterado la relación médico-paciente, y el médico, hoy, se ha hecho austero con la utilización de su tiempo y despilfarrador de estos recursos que considera ajenos e infinitos.Los avances en la tecnología médica son uno de los principales impulsores del aumento de los costos de la atención médica.3,6 Esta situación, sumada a la medicina defensiva, ha invitado a los médicos a construir diagnósticos a través del estudio complementario más complejo posible a su alcance, muchas veces atrofiando el interrogatorio e ignorando el examen físico. Esto ha llevado a un aumento exponencial de los errores diagnósticos, tratamientos innecesarios, tratamientos efectivos demorados, aumento de costos del proceso diagnóstico, mayor exposición a radiación maligna y complicaciones por tratamientos efectivos.7 Hemos aprendido que en lo que respecta a la patología de hombro, luego de la anamnesis, la imagen modifica el diagnóstico tan sólo en un 18% de los casos.8 La mayoría de los pacientes no recibirán una alternativa de tratamiento distinta cuando se realiza una evaluación clínica previa.9 

En este sentido, luego de un interrogatorio exhaustivo y un adecuado examen físico, y conociendo los cuadros clínicos que pudiera presentar el paciente que estamos examinando, las imágenes sólo podrán hacer una cosa: aportar información (que será más o menos relevante según el caso). En cambio, si realizamos un interrogatorio atrófico, un examen físico inapropiado, y/o si desconocemos los probables cuadros clínicos, entonces las imágenes sólo serán una ilusión que no tendrá relación con la problemática clínica del paciente. Algunas publicaciones han sugerido que entre el 20% y el 50% de los procedimientos de imagenología de alta complejidad no proporcionan información que modifique la construcción del cuadro clínico del paciente o que mejore la precisión de la conducta terapéutica.10,13 Por lo tanto, esto denota el abuso de estos métodos auxiliares.

En medicina, se conoce como diagnóstico a la identificación de la naturaleza de una enfermedad mediante pruebas y la observación de sus signos y síntomas. En este sentido, es fundamental para determinar la manera en que la enfermedad será tratada. Contrariamente, en la actualidad, se cree que la mejor certeza diagnóstica radica en la mayor complejidad del estudio complementario elegido.  Así, el diagnóstico se vuelve el hijo directo del estudio auxiliar que, falsamente adjudica la dolencia física del paciente a un hallazgo imagenológico, reducen la complejidad del cuadro clínico a la estructura aislada. Asimismo, la indicación de estudios complementarios es más frecuente en los pacientes de mayor edad, donde la prevalencia de lesiones asintomáticas es mayor.14 Como nos ha marcado la robusta evidencia, a mayor edad, mayor es la probabilidad que exista una menor asociación entre los hallazgos imagenológicos y la causa de los síntomas e, incluso, en la existencia de estos.15,27 

Así, las soluciones médicas son también relativas a las conclusiones de los trabajos científicos que buscan, a su vez, resolver asuntos de la salud humana mediante la manipulación de datos volcados en una planilla. Las publicaciones pretenden, así, correlacionar respuestas a tratamientos para determinadas estructuras “lesionadas”. Por lo que el mayor desafío actual para la ciencia médica es intentar aplicar esos datos de la planilla estadística a un caso particular, sabiendo de antemano, que poco tienen en común. En otras palabras, la Medicina Basada en la Evidencia propone un abordaje reduccionista de solidez estadística, mientras que la práctica clínica decente, por el contrario, aborda pacientes que manifiestan un discurso más o menos típico, una evaluación física determinada y factores de riesgo multifactoriales para padecer las entidades que sufren y que, a su vez, están inmersos en una pluridimensionalidad innegable.

Consideramos que la construcción del cuadro clínico consiste en la articulación relativa y contextual de los síntomas referidos por el paciente y su limitación funcional, la contribución relativa de los factores emocionales, psicológicos y contextuales, los hallazgos imagenológicos de índole estructural relativos a la presencia de factores de riesgo de progresión lesional y la tendencia de la evolución natural, las pruebas ortopédicas de provocación, de integridad y neuro ortopédicas. La construcción del cuadro clínico requiere la habilidad de articular todas estas variables.

 

Conclusión

Los estudios complementarios sin duda tienen su lugar. Han evolucionado y revolucionado la ciencia médica. Pero el diagnóstico es finalmente el resultado de una convergencia de evidencias en las conclusiones que surgen de la anamnesis, del examen físico y, complementariamente, del resultado de los exámenes auxiliares. El diagnóstico “de certeza” es, precisamente, elegir aquel con mayores probabilidades de representar esa convergencia.

 

Referencias:

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