Lic. Diego Méndez
La Fascitis Plantar (FP) desde su primera descripción ha seguido los pasos de las tendinopatías convirtiéndose en Fasciosis Plantar para terminar siendo Fasciopatía Plantar. Como ya he dicho en varias ocasiones, estamos en un momento de hiperevidenciar todos los hechos médicos, por lo que realmente no sabemos si los síntomas de la FP son realmente causados por la degeneración de la inserción de la fascia en el tubérculo medial del calcáneo, por ésta razón tranquilamente podría llamarse a esa entidad: Dolor de Talón. Básicamente podríamos decir que llegamos al punto de no estar seguros de nada y estamos orgullosos de eso.
No es mi intención hacer una descripción extensa de toda la patología, sino solo recorrer algunos puntos importantes de la misma y detenerme en el diagnóstico diferencial y el abordaje terapéutico.
Espolón Calcáneo ¿importa?
Como ya todos sabemos, el espolón calcáneo es una calcificación de la inserción proximal de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo que se produce por la tensión repetida de la fascia. Ah, no?
El espolón calcáneo (debe ser mayor a 2 mm para llamarse de esta forma) según Moroney et al (2014) tiene una prevalencia mayor en personas que presentan FP (45-85%) en comparación con asintomáticos (10-63%) y, al igual que la FP, tiene como uno de los factores de riesgo fundamentales para su aparición un Indice de Masa Corporal elevado. Se piensa que la relación entre éstas dos entidades (FP y espolón) no es causal sino que estaría generada porque comparten a la obesidad como predisponente y nada tendrían que ver entre sí. De hecho, el espolón calcáneo no suele formarse en la inserción de la fascia plantar sino en la del flexor corto de los dedos o el abductor del hallux; y su trabeculado óseo presenta una dirección vertical sin seguir la líneas de tensión de la fascia plantar.
¿Cómo llegar al diagnóstico?
El diagnóstico de la FP se puede realizar sencillamente a través de la Anamnesis y el Examen Físico sin una necesidad imperiosa de solicitar exámenes complementarios y, como dije anteriormente, no voy a detenerme en lo que todos conocemos, sino solo en algunos puntos clave.
Si hay algo que me fascina es el estudio de los diagnósticos diferenciales. La mayor parte de las veces, se logra identificar la patología que padece el paciente frente a nosotros desde la anamnesis, aunque nunca está de más poder fundamentarla con algunas pruebas o maniobras clínicas.
Sindrome del Tunel Tarsal
Este es el mayor diagnóstico diferencial que debemos hacer. Gran parte de los dolores de talón están generados por la compresión del nervio tibial posterior (o alguna de sus ramas) durante su pasaje por el túnel tarsal.
La compresión más comúnmente encontrada es la del primer ramo del nervio plantar lateral (rama del n. tibial posterior) entre los músculos abductor del hallux y el cuadrado plantar. Es la responsable del 15-20% de los dolores crónicos de talón.
El dolor suele tener, como es de esperarse, características de dolor neuropático (dolor de características específicas que puede aparecer en reposo y presentar alteraciones sensitivas; y suele aparecer también por la noche debido a la congestión venosa producto de la posición del cuerpo). El punto doloroso más importante suele estar en relación a los músculos arriba mencionados y no tanto a la inserción proximal de la FP.
Existen dos tests que pueden darnos confianza para diagnosticar esta patología:
- Test neurodinámico de flexión dorsal y eversión positivo. Se posiciona el pie del paciente en esa posición para poner en pretensión el nervio que deseamos evaluar y se procede a realizar una elevación activa de la pierna recta (EAPR) manteniendo los parámetros a nivel del pie. Esto pone en tensión el nervio y no así la FP (Coppieters et al, 2006). En caso de que el dolor aparezca, o se incremente si ya hubiera aparecido durante la pretensión, se considera al test positivo.
- Test de flexión plantar e inversión positivo. Esta maniobra reduce el volumen del túnel tarsal generando los síntomas.
Es importante destacar que ambos tests arriba descriptos deberán reproducir exactamente el síntoma de consulta. En caso de aparecer dolores, sensaciones de estiramiento o cualquier otro síntoma que no sea la exacta razón por la que concurre el paciente, los tests se consideran negativos y no soportan el diagnóstico.
Edema o lesión ósea del calcaneo
Para descartar o consolidar este diagnóstico debemos prestar especial atención, como ya hemos mencionado, a la anamnesis en busca de dolor que puede aparecer en reposo, dolor que te despierta por la noche y podemos encontrar una historia de algún traumatismo o caminata prolongada sin calzado.
En caso de que el paciente sea corredor, debemos analizar la técnica de carrera y el calzado con el que la realiza en búsqueda de la causa.
Clínicamente podemos encontrar un panículo adiposo de talón adelgazado, aunque no es una condición excluyente. La localización del dolor suele ser un poco diferente a la encontrada en los pacientes con FP y, a la palpación, el signo de squeeze o compresión lateral del calcáneo suele ser positivo. En ésta maniobra se pinza el calcáneo desde medial y lateral y se comprime en búsqueda de dolor.
Podemos corroborar esta sospecha solicitando una resonancia magnética en búsqueda del edema óseo que puede estar indicando o no una lesión ósea más importante. En este caso, la derivación a un traumatólogo de confianza es necesaria.
¿Como abordar a la FP?
El anterior esquema representa el camino terapéutico basado en la evidencia actualizada y pasaré a recorrerlo en el texto a continuación.
Lo primero que debemos hacer cuando nos llega un paciente con sintomatología atribuible a una FP es descartar que la misma no tenga un origen neurológico, óseo, de otras partes blandas y/o discal (para éste último recomiendo la utilización de MDT – McKenzie). En caso de que la respuesta a todos estos interrogantes sea negativa y ratifiquemos su condición de Fasciopatía Plantar, debemos identificar la presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo y abordarlos terapéuticamente en caso de que estén.
- IMC elevado: interconsulta con nutricionista
- Limitación en la movilidad de tobillo (flexión dorsal) y/o hallux (extensión)
- Pie plano o cavo
- Retropie hiperpronado
- Retracción de la cadena posterior
La corrección de los factores de riesgo intrínsecos encontrados durante la evaluación lo acompañará al paciente más allá del momento del alta y serán los encargados de disminuir las probabilidades de recidivas.
En cuanto al tratamiento sintomático, debemos abordar los siguientes puntos:
- Dosificación de la carga de entrenamiento o laboral
- Estiramiento de la FP y del tríceps sural: 5 series de 20 segundos, 2 veces por día es la dosificación que refiere mejores resultados
- Terapia manual en FP y tríceps: inhibición de puntos gatillo manualmente o a través de punción seca (menor respaldo)
- Calzado amortiguado: la FP se relaciona con actividades deportivas y/o laborales que requieran de una pedestación prolongada, si a esto se le suma un calzado con suela delgada o descalzo, la prevalencia aumenta (evidencia moderada).
- Brace nocturno: por lo menos durante el primer mes de tratamiento, la implementación de un brace con 5° de dorsiflexión de tobillo y 30° de extensión metatarsofalángica, mejora la sintomatología en 88% de los pacientes y las mejoras se mantienen por al menos 6 meses.
- Tape antipronación: el vendaje para evitar la pronación del retropié tiene buenos resultados sintomatológicos. Las plantillas o taloneras en cambio, no parecen tener un efecto beneficioso significativo aunque no existen estudios “serios” al respecto.
Si el resultado obtenido con el abordaje anterior es positivo, solo nos queda progresar funcionalmente para que la FP vuelva a lograr la capacidad de soportar tensión mediante ejercicios excéntricos que involucren primero la triple flexión y luego el gesto deportivo. Si los resultados no son positivos, podemos intentar generar un cambio incorporando al abordaje MEP u Ondas de choque.
Si el resultado sigue sin ser positivo, debemos considerar la infiltración y, por útlimo, la cirugía. No es mi intención sumergirme en las explicaciones de estos temas ya que no es mi área y sólo podría hablar desde la bibliografía consultada. De cualquier forma, rara vez deberíamos llegar a utilizarlos. El pronóstico de evolución es positivo en un 82% de los casos dentro de los 12 meses, volviendo a niveles de actividad previos a la aparición de la sintomatología.
BIBLIOGRAFIA
- Moroney P., O´Neill B., Khan- Bhambro K., O´Flanagan S.; The conundrum of calcaneal spurs; Foot and Ankle Specialists; 2014.
- Coppieters M., Alshami A., Babri A., Souvlis T; Strain and excursion of the sciatic, tibial and plantar nerves during a modified straight leg raising test; J Orth Res, 2006.
- McPoil T., Martin R., Cornwall M.; Heel pain – Plantar Fasciits: A clinical practice guideline; J Orthop Sports Phys Ther, 2008.
- Weber J., Vidt L., Gehl R.; Calcaneal stress fractures; Clin Podiatr Med Surg, 2005.
- Waclawski E., Beach J., Milne A.; Systematic Review: plantar fasciitis and prolonged weight bearing; Occupational Medicine, 2015
- Sweeting D., Parish B., Hooper L.; The effectiveness of manual stretching in the treatment of plantar heel pain: a systematic review; J Foot and Ankle Res, 2011.
- Powell M., Post W., Keener J.; Effective treatment of chronic plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a crossover prospective randomized outcome study; Foot Ankle Int, 1998.
- Hyland M., Webber-Gaffney A., Cohen L.; Randomized controlled trial of calcaneal taping, sham taping and plantar fascia stretching for the short-term management of plantar heel pain; J Orthop Sports Phys Ther, 2006.
- Cotchett M., Munteanu S., Landorf K.; Effectivenes of trigger point dry needling for plantar heel pain: a randomized controlled trial, Phys Ther, 2014.
