Dr. Federico Alfano
Las lesiones meniscales pueden provocar síntomas mecánicos en la rodilla. Cuando éstas provocan bloqueos y derrames, incluso síntomas de inestabilidad mecánica, el abordaje quirúrgico puede proporcionar una mejoría en la función y del dolor.
El completo conocimiento de la anatomía meniscal, de la biomecánica, de los patrones de rotura meniscal, de los resultados del abordaje conservador y de la intervención quirúrgica son esenciales para conseguir un manejo apropiado de estas lesiones.
La morfología característica de los meniscos cubre los dos tercios periféricos de las superficies tibiales articulares, siendo dicha área ligeramente mayor en el platillo tibial externo ocupado por el menisco lateral. El menisco externo tiene forma casi circular y el menisco interno es semicircular (forma de C). En el plano longitudinal, los meniscos son más gruesos en su zona de inserción capsular periférica y se van adelgazando hasta llegar al borde libre articular. El menisco interno es ligeramente más grueso en su parte posterior que en la anterior. La superficie superior de los meniscos es cóncava y se adapta a los cóndilos femorales. La superficie inferior es plana y se apoya sobre los platillos tibiales.
Los meniscos tienen inserciones capsulares que los mantienen en posición. El menisco interno se halla más firmemente anclado a las mismas, por lo que es menos móvil que el externo.
Los meniscos se componen de fibras de colágeno (predominantemente de tipo I), proteoglicanos, glucoproteínas y elastina (1). Las fibras longitudinales de colágeno predominan en la parte periférica del menisco y son estabilizadas por otras fibras orientadas de forma radial, oblicua y vertical. Las fibras de colágeno radiales actúan como nudos y se ondulan circunferencialmente alrededor de las fibras longitudinales para conformar un “envoltorio” capaz de resistir las fuerzas de cizallamiento longitudinal que actúan sobre la red de colágeno (2, 3). Esta disposición de las fibras radiales alrededor de las fibras longitudinales conformando nudos es más importante en la mitad posterior de los meniscos, que son las zonas que tienen que soportar una mayor transmisión de la carga. Debido a que existe una mayor concentración de fibras longitudinales en la periferia, algunos autores han propuesto que las roturas longitudinales se producen primariamente en la parte periférica del menisco (4). En el borde libre del menisco, la concentración de fibras longitudinales es menos abundante, predominando las fibras orientadas radialmente en algunas áreas del menisco. Debido a la alta concentración de las fibras radiales en esta región, se ha advertido una mayor incidencia de roturas radiales en el menisco externo (5).
Aunque en el período de desarrollo prenatal (6), la mayor parte del menisco es vascular, el menisco del adulto conserva únicamente la parte periférica (7). Los vasos perforantes penetran aproximadamente el 30% del tejido meniscal, cubriendo dos tercios de la parte avascular del menisco hacia el borde libre del mismo (8, 9). El patrón vascular del menisco del adulto afecta al pronóstico de la sutura (reparación) meniscal.
Es importante conocer el aporte vascular meniscal en los casos de bloqueos articulares, derrames a repetición, y/o síntomas mecánicos secundarios a rotura meniscal resistente al tratamiento conservador. En base a este conocimiento, a la edad del paciente y a las características de la lesión, se determinará si la reparación meniscal es posible o no. En caso de que no sea posible, se indicará la resección meniscal. El objetivo en el manejo de la patología meniscal es conservar la mayor cantidad de tejido meniscal posible: intentar rehabilitar al paciente en el caso que se pueda evitar la intervención quirúrgica, y, en el caso que la cirugía esté indicada, lo ideal es realizar la reparación (10, 11) por sobre la resección. Probablemente, los medios más fáciles para definir las roturas meniscales con respecto a la vascularización de sus zonas son los establecidos por Arnoczky y Warren (8, 9). La zona periférica rojo-roja ocupa los 3mm de la parte periférica meniscal y mantiene un aporte sanguíneo excelente.
Debido a las funciones mecánicas del menisco, siempre se debe intentar conservarlo. Los meniscos distribuyen la carga mecánica, absorben las fuerzas de choque, participan en la estabilidad articular y lubrican el cartílago subyacente. El menisco intacto convierte las fuerzas axiales en fuerzas de desplazamiento radial. La energía se disipa hacia la parte periférica del menisco que, debido a su forma cónica, lo desplaza lateralmente. La extrusión meniscal es contrarrestada por los nudos que forman las fibras radiales.
Cuando hay lesión meniscal, hay alteración en la distribución de cargas (14) y en la estabilización articular.
Esta alteración puede producir sintomás mecánicos; bloqueos, inestabilidad y sobrecarga articular. Esta sobrecarga articular puede evidenciarse en imágenes como la Resonancia Magnética Nuclear.
Presentación de un caso
Paciente de 40 años con lesión meniscal interna del cuerno posterior de 3 meses de evolución.
El dolor mecánico es explicado por el sistema neurológico de los meniscos. Este sistema sólo llega a la parte periférica de los mismos y no llega al borde libre (12, 13). Esto explica cómo las roturas periféricas son sintomáticas, y cuanto más centrales menos síntomas producen. Sin embargo, las roturas centrales del borde libre meniscal pueden crear fuerza de tracción sobre la parte periférica del menisco, y aparecer síntomas a pesar de que la rotura no se extienda hacia la parte periférica.
Recomiendo realizar la cirugía artroscópica de menisco en los casos que el paciente refiera un dolor mecánico de rodilla que no mejore con rehabilitación, y en los casos en los cuales el paciente sufra bloqueos de la articulación de la rodilla secundario a una lesión en “Asa de Balde”. Idealmente, en los pacientes jóvenes que requieran además una cirugía de Ligamento Cruzado Anterior, la indicación es la sutura meniscal, mientras que en el resto de los casos la resección meniscal puede ser adecuada.
Bibliografia
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- Buckwalter JA: Injuries to meniscus. In DeLee JCDrez D, eds: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 108.
